Пн-пт: 09:00—20:00; сб-вс: 09:00—18:00 по предварительной записи: пн-вс
whatsapp telegram vkontakte email

Синдром мириззи диагностика и лечение с

Название «синдром Мириззи» связано с именем хирурга из Аргентины Мириззи, который является автором множества трудов, связанных с физиологией желчевыделения, а также клиническим практиком в области интраоперационной холеграфии.

В 1948 году в своей научной работе врач описал рентгенологическую семиотику гепатического синдрома, яркими признаками которого явился стаз желчи и контрактура желчного протока. Также была представлена картина калькулезного синдрома, который выражается в появлении свища между желчным пузырем и гепатикохоледохом.

Синдром Мирризи

Существующие противоречия

Далеко не всем знаком такой недуг, как синдром Мириззи. Что это такое, мы расскажем ниже. Но сперва стоит заметить, что до настоящего времени в медицине само понятие до конца не определено. Так, многие врачи полагают, что основой заболевания является сужения просвета в протоке печени. Наиболее развернутая формулировка синдрома предполагает отождествление патологии со стенозом протока печени или области гартмановского кармана конкремента, который сопровождается воспалительным процессом в области желчного пузыря и проявляется в холангите или желтухе.

Читайте также:  Профилактика и лечение синдрома хронической усталости

Синдром Мирризи что это такое

Синдром Мириззи, классификация которого представлена в этой статье, по мнению многих ученых, характеризуется не только сужением просвета. Патологический процесс охватывает правый долевой и общий желчный проток.

Абсолютно по-иному трактуют синдром ученые, считающие, что основой заболевания является пузырнохоледохеальный свищ. Имеются и противоположные взгляды относительно места локализации патологического процесса. В одних научных статьях упоминается расположение связей между желчным пузырем и общим протоком печени, а в других исследовательских работах приводятся примеры наличия свищей между желчным пузырем и холедохом.

К примеру, в классификации М.В. Corlette, H. Bismuth (1975) представлены билио-билиарные свищи двух типов в зависимости от локализации патологического соустья (выше или ниже главного соединения желчного и пузырного протока).

Некоторые исследователи относят проявление заболевания к сужению просвета гепатикохоледоха и образованию холецистохоледохеального свища.

Разнообразное толкование сути синдрома затрудняет восприятие его сущности и утяжеляет поиск действенных методов его лечения.

В последнее время зачастую можно встретить новое толкование такой патологии, как синдром Мириззи? Типы его представлены двумя вариантами течения заболевания:

  • острая форма, при которой сужен просвет гепатикохоледоха;
  • хроническая форма, которую провоцирует появление свища между гепатикохоледохом и просветом желчного пузыря.

Синдром Мирризи типы

Классическое описание

Классическое описание такого патологического процесса, как синдром Мириззи, фото которого представлено в этой статье, включает четыре основных положения:

  • близкое параллельное положение протока желчного пузыря и магистрального протока печени;
  • наличие камня в протоке желчного пузыря или в его шейке;
  • обструктивный процесс протока печени, который обусловлен фиксированным конкрементом в протоке желчного пузыря и воспалительным процессом вокруг него;
  • наличие желтухи с холангитом или без него.

Принципы классификации

На какие виды подразделяется такой недуг, как синдром Мириззи? Классификация предполагает уровень разрушения стенки главного протока печени пузырнохоледохеальным свищем (Csendes):

  • I тип – сдавливание общего протока печени камнем шейки желчного пузыря или его протока.
  • II тип – наличие пузырно-холедохеального свища, занимающего меньше, чем 1/3 окружности общего протока печени;
  • III тип – наличие пузырно-холедохеального свища, который занимает 2/3 окружности протока печени;
  • IV тип — наличие пузырно-холедохеального свища, который занимает окружность протока печени полностью, при этом стенка протока подвергнута полному разрушению.

Синдром Мирризи классификация

Причины развития синдрома

Главными причинами развития такого недуга, как синдром Мириззи, являются:

  • компрессия просвета желчного протока извне, спровоцированная острым калькулезным холециститом;
  • наличие стриктуры желчного протока, находящегося вне области печени;
  • образование перфорации гепатикохоледоха при наличии стриктуры;
  • развитие пузырно-холедохеального свища с параллельным устранением стриктуры.

В зависимости от строения билиарных протоков, величины и веса конкрементов, а также методов терапии процесс может приостановиться на любой из вышеперечисленных стадий, но трансформация от незначительного сдавливания желчного протока в пузырно-холедохеальный свищ может наблюдаться только при желчнокаменном заболевании.

Компрессия желчного протока перерождается в стриктуру, если откладывается оперативное вмешательство, а заболевание приобретает хроническую форму, при которой период ремиссии сменяется обострением. По истечении времени стенки желчного пузыря и гепатикохоледоха начинают соприкасаться, что провоцируется крупным камнем в гартмановском кармане. Под давлением его веса ухудшается состояние трофики, возникает пролежень стенки желчного пузыря и протока. Затем формируется пузырнохоледохеальный свищ.

Посредством подобного патологического сообщения из желчного пузыря в просвет гепатикохоледоха попадают конкременты. Свищ увеличивается в диаметре за счет сокращения его ткани в зоне сдавливания. Как результат, сужение проксимального отдела гепатикохоледоха устраняется, желчный пузырь уменьшается в размере, исчезает его шейка, гартмановский карман и большая часть тела. В результате желчный пузырь становится похожим на дивертикулоподобное образование, которое имеет сообщение с просветом внепеченочного желчного протока при помощи широкого соустья. Как правило, проток пузыря отсутствует.

Симптоматика

Как проявляется синдром Мириззи? Симптомы характерны для холецистита, протекающего в острой или хронической форме с развитием механической формы желтухи. У подавляющего количества пациентов в истории болезни отмечается дополнительно существующая желчнокаменная болезнь с частыми приступами, сменяющимися периодами механической формы желтухи. Про научным данным, наиболее яркими и часто проявляющимися симптомами являются болевые ощущения в верхней правой области живота. Боль и желтуха беспокоят в 60-100 % случаев.

Чаще желтуха появляется при наличии пузырно-холедохеального свища.
При холангите отмечается лихорадка. Иногда беспокоят болевые ощущения в области подреберья, интоксикация, развитие панкреатита (выступает как наслоение на общее заболевание). В крови повышается показатель билирубина, АЛТ, АСТ и щелочной фосфотазы.

Синдром Мирризи симптомы

У кого чаще встречается?

Синдром Мириззи встречается у 0,1% пациентов с наличием желчнокаменного заболевания. При оперативном вмешательстве отмечается у 0,7-2,5 % пациентов. Заболевают как мужчины, так и женщины абсолютно всех рас и наций. В пожилом возрасте недуг встречается значительно чаще.

Методы диагностики

В чем сложность лечения такой патологии, как синдром Мириззи? Диагностика и хирургическая тактика до конца не определена.

В современной медицине нет общепринятых правил проведения диагностических процедур. Несмотря на прогресс в области медицинской визуализации различных заболеваний, диагноз до операции устанавливается с трудом. Это удается примерно в 20 % случаев. Только единичные исследователи отмечают, что ультразвуковое исследование заболевания до операции достигает точного показателя в 67,1% случаев, проведение МРТ — в 94,4%, внутрипротоковой эхографии – в 97% и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии – в 100%.

Синдром Мирризи диагностика и хирургическая тактика

Все это говорит о том, что современные способы инструментального диагностирования не всегда дают возможность выявить синдром Мирризи в период, предшествующий операции.

Читайте также:  Fb2 дина рубина синдром петрушки

Чаще всего при ультразвуковом исследовании встречаются следующие признаки:

  • расширение протока внутри печени, а также его проксимального отдела, расположенного параллельно с нерасширенным общим протоком желчного пузыря;
  • нахождение желчного пузыря в сморщенном состоянии.

КТ-показатели синдрома Мириззи совпадают с признаками, выявляющимися при ультразвуковой диагностике. Хотя КТ не может дать важной информации, дополняющей ультразвуковой метод, ее роль в определении наличия злокачественной опухоли в области проксимальных отделов протоков желчного пузыря довольно высока, что имеет большое значение при дифференциации синдрома Мирризи с наличием рака.

Магнитно-резонансная томография, эндоскопия ретроградная и панкреатохолангиография (ЭРПХГ) являются равнозначными диагностическими методами в отношении выявления элементов стриктуры и холецистохоледохеального свища. Полученные снимки в режиме Т1 и Т2 позволяют с большей точностью различить воспалительный процесс от онкологии, что не всегда под силу КТ и УЗИ. Однако из-за высокой цены на обследование посредством МРТ такой диагностический метод применяется не во всех медицинских центрах.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография является относительно новым, но малоисследованным типом диагностики. Ряд ученых рассматривают его как самый перспективный вид для обозначения такой патологии, как синдром Мирризи.

Некоторые ученые в своих трудах отмечают преимущества лапароскопического УЗИ панкреатодуоденальной области. При хирургическом вмешательстве при подозрении на СМ этот метод диагностики дает возможность в режиме реального времени выстроить изображение желчных протоков в нескольких плоскостях плод разным углом. Однако в настоящее время этот способ остается малодоступным и неизученным до конца.

Следует отметить, что, несмотря на наличие различных методов диагностики, установить наличие СМ все же крайне сложно, что может ввести в заблуждение хирурга и спровоцировать повреждение холедоха, который по ошибке воспринимается в качестве желчного пузыря или широкого протока. Отсутствие общепринятых методов диагностики до операции подталкивает к разработке оптимальных способов.

Принципы лечения

Как устраняется синдром Мириззи? Лечение предполагает два главных направления: рентгеноэндоскопический метод и хирургическое вмешательство.

Рентгеноэндоскопический вид лечения может быть применен как начальный этап перед хирургическим вмешательством в качестве подготовки к операции. Он выступает в роли самостоятельного метода терапии пациентов с наличием СМ в случае высокого уровня анестезиологического риска.

Синдром Мирризи лечение

К недостаткам РЭВ многие исследователи относят:

  • лучевую нагрузку на пациентов и медперсонал;
  • высокую цену на эндоскопическое и рентгенологическое обследование;
  • невозможность устранения сужения просвета проксимального отдела холедоха.

По данным научной литературы сильно различаются между собой способы оперативного вмешательства. Существуют различные варианты хирургических операций при СМ.
Некоторые врачи считают, что лечить синдром Мирризи методом лапароскопии абсолютно противопоказано.

К более распространенной форме операции при первом типе синдрома является холецистэктомия, которая дополняется дренированием холедоха.

Как купируется при наличии билиобилиарного свища синдром Мириззи? Ситуационная задача требует разобщения и последующего восстановления целостности хлоледоха. В качестве одного из способов закрытия холедоха, который применяется большинством хирургов, является устранение дефекта его стенки посредством оставленной части желчного пузыря. Однако некоторые врачи полагают, что оставленная ткань может увеличить риск развития резидуального холедохолитиаза.

Синдром Мирризи ситуационная задача

При наличии холецистобилиарного свища рекомендовано выполнение пластики холедоха на стентах временного характера. Необходимость подобного вида операции многие ученые объясняют наличием длительно протекающих изменений воспалительной природы в районе гепатодуоденальной связки, благодаря чему СМ можно воспринимать как модель повреждения стенок желчных протоков. При их значительной деформации стенки желчного протока включаются в фистулу.
Во время оперативного вмешательства существует высокий уровень риска осложнений.

Возможные осложнения

Чаще всего после операции встречается такое осложнение, как стриктура холедоха. По данным российского исследователя Г. И. Дряженкова (2009), из 46 пациентов, перенесших операции, стриктура развилась у 6,5 %.

Каковы результаты операции на так называемом потерянном дренаже, которая была сделана четырем пациентам с начальной формой СМ (стенозный вид)? Исследователи В. С. Савельев, В. И. Ревякин (2003) отмечают положительную динамику течения заболевания, однако объясняют удаления дренажной системы из области протоков следующими причинами:

  • развитием желтухи;
  • непроходимостью дренажей, спровоцированной образованием небольших конкрементов;
  • отложением солей на дренажных стенках;
  • скоплением детрита, похожего по консистенции на замазку, что провоцирует повторные атаки холангита.

Самую высокую степень трудности представляет проведение операции на пациентах с высокой степенью разрушения стенки холедоха. Если заболевание находится на третьей или четвертой стадии, то отмечается более высокий уровень смертности после хирургического вмешательства. При заболевании, находящемся в третьей или четвертой степени, большинство хирургов выступают за проведение холедохоеюноанастомоза.

Лечение после проведения операции

Как купируется синдром Мириззи? Лечение после операции предполагает сдачу общего анализа крови на следующий день после операции, через неделю и за сутки перед выпиской из больницы. Швы снимаются на 10 день.

Средняя продолжительность пребывания пациентов в стационаре составляет 10-12 суток. Общая продолжительность восстановительного периода составляет два месяца.
Обычно пациентам показан отдых в санатории в реабилитационном отделении.

Заключение

На сегодняшний день синдром Мириззи, классификация, диагностика, лечение которого описаны в этой статье, медициной рассматривается как одно из осложнений желчнокаменной болезни. Однако в области диагностики и оперативного вмешательства остается ряд нераскрытых вопросов.

Синдром Мирризи классификация диагностика лечение

Несмотря на то что существует широкий спектр различных видов хирургического вмешательства, результаты лечения не всегда отвечают ожидаемым.
Во время операции повышается уровень интра- и послеоперационного осложнения.

Трудности при проведении диагностических мероприятий, опасность повреждения желчного протока, небольшое количество наблюдений, а также богатый спектр методов оперативного вмешательства являются предпосылкой для более углубленного изучения проблемы.

Внедрение современных принципов диагностики и разработка оптимальной тактики в области хирургии в зависимости от стадии развития заболевания дает возможность оптимизировать терапию пациентов с этим осложнением ЖКБ.

Ссылка на основную публикацию
Похожее